Dolor de mandíbula: ¿es la ATM o es otra cosa?

La respuesta corta

Cuando el dolor viene de los músculos que mueven la mandíbula o de la articulación temporomandibular (ATM), hablamos de trastornos temporomandibulares (TTM): son el segundo dolor crónico musculoesquelético más común después del dolor de espalda baja y afectan a entre 6 % y 9 % de los adultos. La mayoría de las personas con TTM sin una afectación psicosocial severa tiende a mejorar, incluso sin tratamiento activo.

¿ATM o no? Las causas más frecuentes

• Músculos de la masticación: dolor sordo en la mejilla o la sien, peor al masticar o al final del día. El estrés suele empeorarlo.
• Bruxismo (apretar o rechinar los dientes), de día o de noche: rigidez al despertar, dientes desgastados, dolor en las sienes. Muchos aprietan sin darse cuenta.
• La articulación: dolor delante del oído, chasquidos, una mandíbula que se traba y no abre completa o que se sale y cuesta cerrar. Un chasquido que no duele, con buena apertura, muchas veces no necesita tratamiento: alrededor de 70 de cada 100 alteraciones internas de la articulación se mantienen estables con el tiempo.
• Dientes y encías: una muela con caries profunda o absceso, o una cordal con la encía inflamada. El dolor late y aumenta con el frío, el calor o al morder. Lo que resuelve es tratar el diente: el primer tratamiento de un absceso es eliminar el foco de infección con un procedimiento local, y los antibióticos se reservan para cuando la infección se extiende o da fiebre o malestar.
• Oído y senos paranasales: la ATM está justo delante del oído, así que su dolor muchas veces se siente como dolor de oído. Al revés también: una otitis o una sinusitis pueden sentirse en la mandíbula o en las muelas de arriba. Con fiebre, secreción o pérdida de audición, el primer paso es tu médico.
• Menos frecuentes: dolor de los nervios de la cara (neuralgia), una fractura o el corazón.

Cuándo ir a emergencias y cuándo escribirme

• Dolor de mandíbula con dolor o presión en el pecho, falta de aire, sudor frío o náuseas: llamá al 911 de inmediato. Puede ser el corazón, no la ATM.
• Hinchazón de la cara o debajo de la mandíbula con fiebre, que crece hacia el ojo o el cuello, o que te dificulta tragar, respirar o abrir la boca: emergencias, sin esperar mi respuesta. Entre personas atendidas en emergencias en EE. UU. por una infección de origen dental, 9,8 % tuvo una complicación grave.
• Después de un golpe, dientes que ya no cierran como antes o el labio inferior y el mentón adormecidos: son señales sensibles de fractura. Emergencias, o escribime ese mismo día.
• La mandíbula se quedó abierta y no cierra: contactá al consultorio o andá a emergencias.
• Una persona mayor con dolor nuevo de mandíbula al masticar que se alivia al descansar, más dolor de cabeza en la sien o cambios en la vista: que la vea un médico ese mismo día.
• Escribime si no mejorás en unas semanas con las medidas de casa, si la mandíbula se trabó, si el chasquido empezó a doler, si la mordida cambió sin un golpe o si notás un bulto o una zona adormecida sin explicación.

Primero, lo conservador

Todo TTM empieza por lo reversible. Para el dolor que lleva 3 meses o más, la guía internacional publicada en el BMJ en 2023 recomienda con fuerza la terapia cognitivo-conductual, la movilización por un fisioterapeuta, la terapia manual de puntos gatillo, los ejercicios supervisados de postura y de mandíbula, y el cuidado habitual (ejercicios en casa, estiramientos, tranquilidad y educación). En un análisis de 153 ensayos, comparado con placebo, alrededor de 36 de cada 100 personas más lograron una mejoría del dolor que el paciente nota con terapia cognitivo-conductual con biorretroalimentación o relajación, 36 de cada 100 más con movilización por fisioterapeuta y 32 de cada 100 más con terapia manual de puntos gatillo.

• Comida blanda en las crisis; nada de chicle, hielo ni uñas.
• Calor húmedo o frío sobre el músculo.
• De día: labios juntos, dientes separados, lengua relajada.
• Dormir bien y bajar el estrés.
• Ejercicios guiados: en 16 estudios (812 participantes), el ejercicio redujo el dolor y mejoró la apertura, y sumado a la férula funcionó mejor que la férula sola.
• Si necesitás un analgésico, preguntá cuál te conviene; la guía del BMJ recomienda con fuerza no combinar antiinflamatorios con opioides.

¿Y la férula?

Puede formar parte de un plan, pero su efecto sobre el dolor es incierto. La revisión Cochrane de 2024 (57 estudios, 2846 participantes) concluyó que no hay evidencia suficiente para saber si funcionan; la férula rígida de estabilización podría reducir el dolor muscular al masticar comparada con no tratar, con mucha incertidumbre. Para el dolor crónico como grupo, la guía del BMJ hace una recomendación condicional en contra de las férulas reversibles y una fuerte en contra de las irreversibles. Si una férula entra en tu plan, que sea reversible y con ejercicio. Desgastar dientes o cambiar la mordida para tratar la ATM no se recomienda.

El plan, paso a paso

1. Paso 1Diagnóstico: tu historia y el examen de músculos, articulación, dientes y mordida; imágenes cuando están indicadas.
2. Paso 2Autocuidado y educación: hábitos, sueño y estrés.
3. Paso 3Fisioterapia, ejercicio y manejo del dolor; férula reversible si suma.
4. Paso 4Artrocentesis, si hay un bloqueo con dolor o poca apertura que no mejora.
5. Paso 5Cirugía de la articulación, en una minoría de casos.

Artrocentesis y cirugía: cuándo se consideran

La cirugía de la ATM se reserva para una minoría de casos, y la mayoría de esos se pueden manejar con técnicas mínimamente invasivas como la artrocentesis: un lavado de la articulación con agujas finas, ambulatorio y con anestesia local. No es un primer paso: como primer tratamiento podría dar una mejoría pequeña del dolor, sin mejorar más la apertura que el tratamiento conservador, y para el dolor crónico como grupo la guía del BMJ hace una recomendación condicional en contra.

• Donde más sentido tiene es el bloqueo: el disco de la articulación se corrió, no vuelve a su lugar y la boca no abre completa. En 16 ensayos con 742 pacientes con bloqueo doloroso, la artrocentesis redujo más el dolor a mediano plazo que el tratamiento conservador (evidencia de baja calidad); el conservador mejoró más la apertura a corto plazo.
• Frente a la férula, las revisiones no coinciden: en una (6 estudios, 343 participantes) la artrocentesis mejoró más la apertura, sin diferencia clara en el dolor; en otra, la férula controló mejor el dolor articular, con estudios muy distintos entre sí.
• Hacerla dentro de los primeros 3 meses de tratamiento conservador podría dar buenos resultados, aunque el momento ideal no está claro; según una revisión, de 3 a 5 sesiones funcionan mejor que una.
• La cirugía se considera cuando eso no alcanza o hay un problema estructural, como una articulación soldada (anquilosis) o un tumor. En 13 estudios, la artroscopía no redujo más el dolor que la artrocentesis, y la cirugía abierta no debe ser el primer tratamiento.

Cómo es la consulta

Te examino y te explico qué encontré antes de proponer nada. Un paciente lo escribió en HuliHealth: «me explicó de forma clara las particularidades del trastorno temporomandibular, así como posibles tratamientos» (Aldo R., 28 de abril de 2021). Es una de mis 104 opiniones ahí, con promedio de 5,0.

• Consulta: 60 000 colones en mi consultorio de la Torre 1 de Hospital CIMA, en Escazú; videoconsulta: 20 000.
• Si vivís lejos, empezamos por video: en un estudio pequeño (16 personas), el examen por video coincidió bien con el de referencia para dolor muscular y articular, pero mal para el desplazamiento de disco con reducción. Si hace falta, te examino en persona.
• Soy cirujano oral y maxilofacial (especialidad en la UNAM, 2013), certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial y profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica desde 2006.