Fracturas de mandíbula y de la cara: atención por cirujano maxilofacial

Una caída, un accidente de tránsito o de moto, un deporte: un golpe en la cara puede fracturar la mandíbula, el pómulo o los huesos alrededor del ojo. El objetivo es devolver cada hueso a su lugar para que la mordida y la cara vuelvan a ser las de antes. Antes de operar, mido: la tomografía me dice por dónde pasa cada trazo y la mordida, dónde tiene que quedar cada fragmento. Hice la especialidad en Cirugía Oral y Maxilofacial en la UNAM (2013), estoy certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial, estoy vinculado a la AO Foundation desde 2012 y en 2014 fui ponente en su curso AO CMF de reconstrucción maxilo-mandibular.

Estudio

Tomografía (TAC o haz cónico)

Fijación

Placas y tornillos de titanio

Abordaje

Por dentro de la boca siempre que se pueda

Sin operar

Algunas fracturas que no se desplazaron

Cuándo se indica

• Los dientes ya no cierran como antes: es una de las señales más sensibles de fractura de mandíbula.
• Adormecimiento del labio inferior y el mentón, o de la mejilla y el labio superior.
• Dolor al abrir o cerrar la boca, o la mandíbula se desvía al abrir.
• El pómulo se ve hundido o se siente un escalón en el borde del ojo.
• Dientes flojos o una herida en la encía sobre el golpe: la fractura puede estar abierta hacia la boca.
• Te atendieron en emergencias y la tomografía muestra una fractura: falta decidir si se opera.

Antes de la cirugía

• No esperes: una fractura que pasa por los dientes se comunica con la boca, y consultar tarde puede aumentar el riesgo de infección.
• Traé la tomografía (los archivos, no solo el informe) y los papeles de emergencias, si ya te atendieron.
• Hasta la valoración: comida blanda o líquida, no forzar la apertura y frío local.
• Si fumás, dejá de fumar desde ya: fumar se asoció con más complicaciones y es un factor que sí está en tus manos.
• Contame tus enfermedades y medicamentos, sobre todo anticoagulantes, problemas pulmonares o si respirás por la boca.

Cómo lo planifico

Cómo lo hago

1. 01DecisiónCon el examen y la tomografía te explico si conviene operar y por qué. Cochrane revisó 12 ensayos y no halló evidencia suficiente para respaldar un solo método en fracturas de mandíbula que no afectan el cóndilo: se decide caso por caso.
2. 02ReducciónCon anestesia general y, siempre que se pueda, por dentro de la boca, devuelvo cada fragmento a su lugar guiándome por la mordida. A veces uno los dientes de forma temporal durante la cirugía para comprobarla.
3. 03FijaciónPlacas y tornillos de titanio, con los principios de la fijación de fracturas: reducción anatómica, fijación estable, cuidar la irrigación del hueso y permitir mover temprano.
4. 04ControlRevisiones de la mordida, la herida y la sensibilidad hasta que el hueso consolida. Durante la recuperación podés escribirme cualquier duda.

La recuperación

• Los primeros días son los de más inflamación: frío local, la cabeza elevada al dormir, los medicamentos indicados y cepillado suave para mantener limpias las heridas.
• Dieta blanda las semanas que te indique según la fractura: masticar duro antes de tiempo carga las placas antes de que el hueso consolide.
• El antibiótico va antes o durante la cirugía; agregar más después no redujo las infecciones en 13 estudios, así que no es de rutina.
• Tras una fractura de pómulo es común que la mejilla o el labio superior queden adormecidos: le pasó a 51,9 % en una revisión de 13 estudios. Lo mido en cada control.
• Controles hasta que el hueso consolida, que toma semanas; deportes de contacto, solo con mi visto bueno.

Riesgos y cómo los prevengo

Infección

Toda fractura que cruza los dientes está abierta hacia la boca. La prevengo con antibiótico antes o durante la cirugía y una herida limpia; si aparece, se trata, y a veces hay que retirar una placa.

Mordida o consolidación

Las fracturas de mandíbula tienen una tasa de complicaciones relativamente alta: mordida alterada, mala consolidación o falla de placas. Lo prevengo con la mordida como guía, fijación estable, dieta blanda y controles; si la mordida no quedó bien, se revisa y se plantea cómo corregirla.

Fumar

Fumar se asoció con más complicaciones (razón de probabilidades de 4,04 a 8,09 en tres estudios). En un centro, de 135 operados por fractura del ángulo de la mandíbula, tuvo una complicación mayor el 17,2 % de los operados por el cuello y el 18,8 % de los operados por dentro de la boca; fumar pesó más que la forma de operar.

Adormecimiento

El golpe puede lesionar el nervio del labio y el mentón o el de la mejilla. Mido la sensibilidad antes y después y cuido el nervio al operar; en el pómulo, descomprimirlo dentro de dos semanas, cuando hay indicación, se asoció con mejor recuperación.

Cirugía del cóndilo

En fracturas del cuello del cóndilo, operar con placas dio menos dolor articular y menos problemas de mordida que el tratamiento cerrado (14 estudios). A cambio, la infección fue más frecuente con cirugía, aunque sin certeza estadística, y hay un riesgo conocido para el nervio facial. Lo decidimos juntos.

Ojo y visión

El sangrado detrás del ojo es una emergencia: de 93 casos, 22 % quedó ciego, y tratarlo rápido se asoció con recuperación completa. Ante cualquier cambio en la vista, emergencias.

Otras opciones

No operar

Una fractura que no se desplazó ni cambió la mordida puede manejarse con dieta blanda y controles con imagen. Si se mueve, se replantea.

Tratamiento cerrado

Los dientes se mantienen unidos con alambres o ligas mientras el hueso sana, sin abrir; sirve en fracturas estables y en algunas del cóndilo. Reduce la función respiratoria mientras está puesto y no se recomienda con enfermedad pulmonar o si respirás por la boca.

Preguntas frecuentes